Фармакодинамика

Антигипертензивный препарат. Специфический антагонист рецепторов ангиотензина II.
Активным гормоном РААС является ангиотензин II, который образуется из ангиотензина I при участии АПФ. Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в различных тканях. Он имеет широкий спектр физиологических эффектов, включающих в первую очередь как непосредственное, так и опосредованное участие в регуляции АД. Являясь мощным сосудосуживающим веществом, ангиотензин II вызывает прямой прессорный ответ. Кроме того, он способствует задержке натрия и стимулирует секрецию альдостерона.
Диован - активный, сильнодействующий и специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, предназначенный для приема внутрь. Он оказывает антагонистическое действие избирательно на рецепторы подтипа AT₁, которые ответственны за известные эффекты ангиотензина II. Следствием блокады AT₁-рецепторов является повышение плазменной концентрации ангиотензина II, который может стимулировать незаблокированные AT₂-рецепторы. Диован не имеет сколько-нибудь выраженной агонистической активности в отношении AT₁-рецепторов. Сродство Диована к рецепторам подтипа AT₁ примерно в 20 000 раз выше, чем к рецепторам подтипа AT₂.
Диован не ингибирует АПФ, известный также под названием кининазы II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Поскольку влияние на АПФ отсутствует и не происходит потенцирования брадикинина и субстанции P, маловероятно, что антагонисты ангиотензина II могут вызывать кашель. В клинических исследованиях, в которых проводилось сравнение Диована с ингибитором АПФ, частота развития сухого кашля была достоверно (р<0.05) ниже у пациентов, получавших Диован, чем у пациентов, получавших ингибитор АПФ (2.6% против 7.9%, соответственно). В клиническом исследовании, включавшем больных, у которых ранее при лечении ингибитором АПФ развивался сухой кашель, при лечении Диованом это осложнение было отмечено в 19.5% случаев, а при лечении тиазидным диуретиком - в 19.0% случаев, - в то время как в группе больных, получавших лечение ингибитором АПФ, кашель наблюдался в 68.5% случаев (р<0.05). Вальзартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, имеющие важное значение для регуляции функций сердечно-сосудистой системы.
При лечении Диованом пациентов с артериальной гипертензией отмечается снижение АД, не сопровождающееся изменением частоты пульса.
После назначения внутрь разовой дозы препарата у большинства больных начало антигипертензивного действия отмечается в пределах 2 часов, а пик снижения АД достигается в пределах 4-6 ч. После приема препарата антигипертензивное действие сохраняется более 24 ч. При повторных назначениях препарата максимальное снижение АД, вне зависимости от принятой дозы, обычно достигается в пределах 2-4 недель и поддерживается на достигнутом уровне в ходе длительной терапии. В случае комбинации препарата с гидрохлоротиазидом достигается достоверное дополнительное снижение АД.
Внезапное прекращение приема Диована не сопровождается резким повышением АД или другими нежелательными клиническими последствиями.
В исследованиях нескольких доз Диована у пациентов с артериальной гипертензией установлено, что препарат не оказывал существенного влияния на уровень общего холестерина, мочевой кислоты, а также при исследовании натощак - на концентрацию триглицеридов и глюкозы при анализе крови.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Гемодинамика и нейрогормоны. В двух непродолжительных исследованиях у больных ХСН (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) и давлением заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК)>15 мм рт.ст. изучали гемодинамику и уровень нейрогормонов при анализе крови. В одном из исследований, которое включало больных, постоянно получающих ингибиторы АПФ, вальзартан, назначаемый на фоне ингибитора АПФ в разовой и повторных дозах, приводил к улучшению гемодинамики, в т.ч. ДЗЛК, диастолического давления в легочной артерии и систолического артериального давления (САД). После 28 дней терапии наблюдалось снижение уровней альдостерона и норадреналина в крови. По данным второго исследования, проводившегося только у больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение, по меньшей мере, 6 мес до включения в исследование, после 28 дней терапии вальзартан достоверно улучшал ДЗЛК, системное сосудистое сопротивление, сердечный выброс и САД. По данным долгосрочного исследования Val-HeFT в группе вальзартана, по сравнению с группой плацебо, уровни норадреналина и натрийуретического пептида в крови достоверно снижались по сравнению с исходными.
Заболеваемость и смертность. Val-HeFT - международное, рандомизированное, контролируемое исследование влияния вальзартана, по сравнению с плацебо, на заболеваемость и смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II (62%), III (36%) и IV (2%) функционального класса по классификации NYHA с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)<40% и внутренним диастолическим диаметром левого желудочка (ВДДЛЖ) >2.9 см/м², находящихся на традиционной терапии. Всего 5010 больных из 16 стран были рандомизированы на лечение вальзартаном или плацебо, в качестве дополнительного лечения к стандартной терапии, которая включала ингибиторы АПФ (93%), диуретики (86%), дигоксин (67%) и бета-адреноблокаторы (36%). Средняя длительность периода наблюдения в исследовании Val-HeFT составила почти 2 года; средняя суточная доза Диована – 254 мг. Два первичных критерия эффективности включали смертность от всех причин (время до смерти) и заболеваемость, связанную с сердечной недостаточностью (время до первого события), которые оценивались по следующим показателям: смерть, внезапная смерть с реанимацией, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, в/в введение инотропных или сосудорасширяющих препаратов в течение 4 или более часов без госпитализации. Показатель смертности от всех причин в группах валсартана и плацебо был сопоставимым. По сравнению с группой плацебо, заболеваемость в группе больных, получавших вальзартан, достоверно снизилась на 13.2%. Основным параметром эффективности было уменьшение на 27.5% времени до первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Этот эффект был максимально выражен у больных, не получавших ингибиторы АПФ или бета-адреноблокаторы.
Толерантность к физической нагрузке. У пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ<=40%) оценивали влияние вальзартана, назначенного дополнительно к традиционному лечению ХСН, на толерантность к физической нагрузке, используя Modified Naughton Protocol. Во всех терапевтических группах отмечалось увеличение времени физической нагрузки по сравнению с исходным. По сравнению с группой плацебо, у больных, получавших вальзартан, наблюдалось большее среднее увеличение от исходного уровня времени физической нагрузки, хотя это различие не было значимым. Самое выраженное улучшение переносимости физической нагрузки отмечалось в подгруппе больных, не получавших ингибиторы АПФ: среднее изменение времени физической нагрузки в группах вальзартана в 2 раза превосходило таковое в группе плацебо. Влияние вальзартана на толерантность к физической нагрузке, по сравнению с эналаприлом, по данным теста шестиминутной ходьбы изучалось у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функционального класса по классификации NYHA с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ<=45%), получавших предшествующую (как минимум в течение 3 месяцев) терапию ингибиторами АПФ. Больных переводили с лечения ингибитором АПФ либо на прием вальзартана, либо эналаприла. Вальзартан в дозах от 80 мг до 160 мг 1 раз в сутки был, по меньшей мере, так же эффективен, как и эналаприл в дозах от 5 мг до 10 мг 2 раза в сутки.
NYHA класс, симптомы, качество жизни, фракция выброса. В исследовании Val-HeFT у больных, получавших вальзартан, отмечалось достоверное, по сравнению с группой плацебо, улучшение функционального класса ХСН по классификации NYHA, а также признаков и симптомов ХСН, в т.ч. таких как одышка, утомляемость, отеки, хрипы. По сравнению с группой плацебо, у больных, леченных вальзартаном, отмечалось достоверное увеличение фракции выброса и достоверное снижение ВДДЛЖ по сравнению с исходными показателями до лечения.
Применение Диована приводит к уменьшению числа госпитализаций по поводу ХСН, замедлению прогрессирования сердечной недостаточности, улучшению функционального класса NYHA, увеличению фракции выброса, а также уменьшению выраженности признаков и симптомов сердечной недостаточности и улучшению качества жизни по сравнению с плацебо.

Фармакокинетика

Всасывание препарата
При приеме внутрь всасывание вальзартана происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина абсолютной биодоступности Диована составляет 23%. Фармакокинетическая кривая вальзартана имеет нисходящий мультиэкспоненциальный характер (T_1/2 < 1 ч и T_1/2 - около 9 ч).
В диапазоне изученных доз кинетика вальзартана имеет линейный характер. При повторном применении препарата изменений кинетических показателей не отмечалось.
При назначении Диована с пищей AUC уменьшается на 48%, хотя, начиная примерно с 8-го ч после приема препарата концентрации вальзартана в плазме в группе пациентов, принимавших его с пищей, и в группе, принимавшей натощак, одинаковые. Уменьшение AUC, однако, не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому Диован можно назначать вне зависимости от приема пищи.
Распределение препарата в организме
При приеме препарата 1 раз/сут кумуляция незначительная. Концентрации вальзартана в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы.
Вальзартан в значительной степени (на 94-97%) связывается с белками сыворотки крови, преимущественно с альбумином. V_d в период равновесного состояния низкий (около 17 л).
Выведение
По сравнению с печеночным кровотоком (около 30 л/ч), плазменный клиренс вальзартана происходит относительно медленно (около 2 л/ч). Количество вальзартана, выводящегося с калом, составляет 70% (от величины принятой внутрь дозы). С мочой выходит около 30%, преимущественно не усвоившись организмом.
Фармакокинетика при клинических случаях
Больные пожилого возраста
У некоторых больных пожилого возраста системное воздействие вальзартана было несколько более выраженным, чем у больных молодого возраста, однако, не было показано какой-либо клинической значимости этого.
Больные с нарушением функции почек
Не было выявлено корреляции между функцией почек и системным воздействием вальартана, что и следовало ожидать, учитывая, что для данного вещества почечный клиренс составляет только 30% от величины общего клиренса. Поэтому у больных с нарушением функции почек коррекции дозы препарата не требуется. Пока не проведено исследований фармакокинетики препарата у больных, находящихся на гемодиализе. Однако, вальзартан имеет высокую степень связывания с белками плазмы, поэтому его выведение при гемодиализе маловероятно.
Больные с нарушением функции печени
Около 70% от величины всосавшейся дозы вальзартана экскретируется с желчью, преимущественно не усвоившись организмом. Вальзартан не подвергается значительной биотрансформации, и, как можно ожидать, системное воздействие вальзартана не коррелирует со степенью нарушений функции печени. Поэтому у больных с печеночной недостаточностью небилиарного происхождения и при отсутствии холестаза не требуется коррекции дозы Диована. Было показано, что у больных с билиарным циррозом печени или обструкцией желчевыводящих путей AUC вальзартана увеличивается приблизительно в 2 раза.

Показания к применению

   – лечение артериальной гипертензии;
   – лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) (II-IV функциональный класс по классификации NYHA) у больных, получающих традиционную терапию диуретиками, препаратами наперстянки, а также ингибиторами АПФ или бета-адреноблокаторами. Применение всех перечисленных препаратов не является обязательным.

Способ применения и дозировка препарата

Для лечения артериальной гипертензии рекомендуемая доза Диована составляет 80 мг 1 раз/сут ежедневно, вне зависимости от расы, возраста и пола больного. Антигипертензивный эффект наблюдается в первые 2 недели лечения; максимальный эффект отмечается через 4 недели. Тем больным, у которых не удается достичь адекватного снижения АД, суточная доза Диована может быть увеличена до 160 мг или дополнительно назначены диуретические средства.
Больным с нарушением функции почек или больным с печеночной недостаточностью изменений дозы препарата не требуется, если только печеночная недостаточность не связана или не сопровождается холестазом.
Диован может назначаться также совместно с другими антигипертензивными средствами.
Для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза Диована составляет 40 мг 2 раза/сут ежедневно. Дозу Диована следует увеличить методом "титрования" до 80 мг или 160 мг 2 раза/сут, т.е. до максимальной, хорошо переносимой дозы. При этом может потребоваться снижение доз одновременно принимаемых диуретиков. Максимальная суточная доза Диована в клинических исследованиях составила 320 мг в 2 приема.

Побочное действие лекарства

В плацебо-контролируемых исследованиях, включавших 2316 больных, леченых Диованом, общая частота нежелательных явлений, продемонстрированных для изучаемого препарата, была сопоставима с таковой для плацебо.
Данные, приведенные ниже в таблице, базируются на результатах 10 плацебо-контролируеых исследований, проведенных у больных, получавших Диован в различных дозах (от 10 мг до 320 мг) в течение периода до 12 недель. Из общего числа больных (2316) 1281 больной получал препарат в дозе 80 мг, а 660 больных - в дозе 160 мг. Не было показано зависимости частоты какого-либо из нежелательных явлений от дозы или продолжительности лечения; поэтому нежелательные явления, отмечавшиеся при применении различных доз вальзартана, были объединены. Частота нежелательных явлений не была также связана с полом, возрастом или расовой принадлежностью. В таблицу были включены все нежелательные явления, наблюдавшиеся с частотой 1% и более в группе больных, получавших Диован, независимо от их причинной связи с изучаемым препаратом.

Противопоказания к применению

   – беременность;
   – повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение во время беременности и кормления грудью

Диован противопоказан при беременности.
Учитывая механизм действия антагонистов ангиотензина II, нельзя исключить риск для плода. Действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на матку, в случае их назначения беременным женщинам во II и III триместрах, приводит к повреждению и гибели развивающегося плода. Диован, как и любой другой препарат, оказывающий непосредственное влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, не следует применять при беременности. Если беременность выявлена в период лечения Диованом, препарат следует отменить как можно скорее.
Не известно, проникает ли вальзартан (активное вещество Диована) в грудное молоко у человека, но у крыс это происходит. Поэтому не рекомендуется применять Диован у кормящих матерей.

Особые указания

У пациентов с выраженным дефицитом в организме натрия и/или ОЦК, например, получающих высокие дозы диуретиков, в редких случаях в начале лечения Диованом может возникать клинически выраженная артериальная гипотензия. Перед началом лечения Диованом следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или ОЦК, например, путем уменьшения дозы диуретика.
В случае развития гипотензии пациента следует уложить и, при необходимости, провести в/в инфузию физиологического раствора. После того, как АД стабилизируется, лечение Диованом можно продолжать.
Применение Диована коротким курсом у 12 больных с реноваскулярной гипертензией, развившейся вторично вследствие одностороннего стеноза почечной артерии, не привело к сколько-нибудь существенным изменениям почечной гемодинамики, уровня креатинина сыворотки крови или азота мочевины крови. Однако, учитывая, что другие лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), могут вызвать повышение уровней мочевины и креатинина при анализе крови у больных с двусторонним или односторонним стенозом почечной артерии, в качестве меры предосторожности рекомендуется систематический контроль этих показателей.
Пациентам с нарушением функции почек не требуется коррекции дозы препарата. Однако, при выраженных нарушениях (когда клиренс креатинина составляет < 10 мл/мин) рекомендуется соблюдать осторожность, так как сведения о применении препарата в таких случаях пока отсутствуют.
У пациентов с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы препарата. Вальзартан выходит главным образом не усвоившись организмом с желчью, и было показано, что у больных с обструкцией желчевыводящих путей клиренс вальзартана снижен. При назначении вальзартана этим больным следует соблюдать особую осторожность.
У больных с ХСН, начинающих лечение Диованом, часто отмечается некоторое снижение АД, в связи с чем рекомендуется контролировать АД в начале терапии. При соблюдении рекомендаций по "титрованию" дозы артериальная гипотензия, если она возникает, как правило, не требует отмены Диована.
Вследствие ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у чувствительных пациентов возможны изменения функции почек. У больных с тяжелой ХСН, у которых функция почек зависит от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, лечение ингибиторами АПФ и антагонистами ангиотензиновых рецепторов сопровождалось олигурией и/или нарастанием азотемии и (редко) острой почечной недостаточностью и/или смертельным исходом.
Использование в педиатрии
У детей безопасность и эффективность Диована до настоящего времени не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
При назначении Диована, также как и других антигипертензивных средств, рекомендуется соблюдать осторожность при вождении автомобиля и управлении механизмами.

Передозировка лекарства

До настоящего времени сведений о передозировке Диована не имеется. Можно ожидать развития выраженной артериальной гипотензии.
Лечение: вызвать рвоту (если препарат был принят недавно); при артериальной гипотензии в/в вводят изотонический раствор натрия хлорида.
Выведение вальзартана при помощи гемодиализа маловероятно.

Взаимодействие с другими лекарствами

Клинически значимых взаимодействий препарата Диован с другими лекарственными средствами до сих пор отмечено не было. В клинических исследованиях были изучены следующие препараты: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин и глибенкламид.
Поскольку Диован не подвергается сколько-нибудь существенному метаболизму, для него маловероятны клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами на уровне метаболизма, которые являются следствием индукции или ингибирования системы цитохрома P₄₅₀. Несмотря на то, что вальзартан в значительной степени связывается с белками плазмы крови, в исследованиях in vitro не было выявлено какого-либо взаимодействия на данном уровне с целым рядом молекул, имеющих такое же высокое связывание с белками плазмы, например, диклофенаком, фуросемидом и варфарином.
Одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, триамтерена, амилорида), препаратов калия или солей, содержащих калий, может привести к увеличению концентрации калия при анализе крови. Если такое комбинированное лечение признано необходимым, следует соблюдать осторожность.

Условия хранения

Препарат следует хранить в оригинальной упаковке, в недоступном для детей месте, при температуре не выше 30°C; предохранять от воздействия влаги. Препарат не следует использовать после срока, отмеченного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.